Что такое рецепторная форма энцефалита и чем она опасна.

Энцефалит, связанный с аутоагрессией иммунной системы, не полностью изучен. Это достаточно тяжелое заболевание – воспаления самого вещества головного мозга. Доказано точно, что его развитие связано с выработкой в организме антител к рецепторам собственных нервных клеток (нейронов), расположенных в разных отделах головного мозга.

Причины заболевания

Первые случаи этого вида энцефалита были выявлены у женщин с опухолями яичника. Потому и расценивался энцефалит, как паранеопластический, то есть развивающийся при злокачественной опухоли.

И действительно, во многих случаях энцефалит предшествует раковой опухоли (иногда на несколько месяцев и даже лет), а часто развивается уже на фоне злокачественного заболевания.

Ученым удалось установить уже почти 30 антигенов, связанных с развитием злокачественных процессов в организме и ассоциированных с поражением нервных клеток. Злокачественная опухоль выявляется у 60% пациентов с клиническими проявлениями энцефалита.

Но в некоторых случаях неопластический процесс не обнаруживается, а энцефалит в результате сбоя в иммунной системе по непонятной причине развивается. И что побуждает иммунную систему продуцировать антитела против собственных нервных клеток ЦНС пока не ясно.

Типичные проявления энцефалита у пациентов детского возраста во многих случаях не связаны с какой-либо опухолью. Антитела у абсолютно здоровых деток разного возраста вырабатываются спонтанно и тоже связываются с NMDA­-рецепторами нервных клеток головного мозга.

Блокируя эти рецепторы, антитела приводят к медленному развитию нарушений психики, двигательным расстройствам и приступам судорог.

Эти данные подтверждают, что многие механизмы, приводящие к аутоагрессии и синтезу антител к NMDA- рецепторам клеток головного мозга, к нейроиммунному конфликту, не изучены, не установлены.

Эпидемиология

Болеют в основном женщины, у мужчин этот вид энцефалита развивается в единичных случаях. Болезнь развивается в молодости, средний возраст пациентов около 25 лет. Около 40% заболевших – подростки до 18 лет. Отмечено, что у пациентов мужского пола и в более молодом возрасте энцефалит развивается чаще без злокачественного новообразования.

Роль аутоиммунных антител

Значение антирецепторных антител в развитии энцефалита неопровержимо доказывают такие данные:

1. В каждом случае энцефалита антитела к NMDA-рецепторам клеток головного мозга обнаруживались в остром периоде болезни в ликворе и сыворотке крови. Причем снижение титра этих антител отмечалось в стадии выздоровления и восстановления. Кроме того, прослеживалась четкая зависимость между количеством антител и исходом болезни.
2. Препараты Кеиамин, Фенциклидин и другие из группы антогонистов NMDA-рецепторов способны вызвать проявления, похожие на симптомы данного энцефалита.
3. В большинстве случаев у больных анти NMDA-рецепторным энцефалитом развивается центральная гиповентиляция. Это можно увязать с тем, что мишенями для аутоиммунных антител являются нейроны, расположенные в основном в переднем мозге, который и поражается при анти-NMDA-рецепторном энцефалите. Это и приводит к дыхательным нарушениям.
4. Гиперкинезы, проявляющиеся при данном энцефалите, не связаны с эпилепсией. Доказательством этому служит то, что седативные препараты и противоэпилептические лекарства не эффективны. Это подтверждается и результатами электроэнцефалографических наблюдений за такими пациентами.
5. В каждом случае энцефалита исключалась вирусная инфекция, как причина поражения вещества мозга: результаты исследования ликвора, крови, прижизненной биопсии мозгового вещества и патологоанатомических анализов не обнаружили вирусных маркеров.

Суммируя эти факты и результаты многочисленных исследований у пациентов, можно, без сомнения, подтвердить ведущую роль аутоиммунной агрессии в механизме развития анти-NMDA-рецепторного энцефалита.

Клинические симптомы

Заболевание развивается медленно в любом возрасте пациента.

В его развитии выделяют несколько стадий.

Продромальные симптомы

Проявляются не у всех пациентов (у 86% больных), продолжается этот период около 5 дней.

Продромальная стадия характеризуется неспецифическими проявлениями, напоминающими симптомы ОРВИ:

• головная боль;
• повышение температуры;
• слабость.

Психотическая стадия болезни

Проявляется психопатологическими поведенческими расстройствами, что побуждает родственников пациентов обращаться за помощью к психиатру. Но даже врачу заподозрить в этом периоде болезни органическое поражение головного мозга сложно. Характерными симптомами являются:

• минимизация эмоциональных проявлений (пациенты апатичны, замыкаются в себе, нередко отмечается депрессия);
• снижение конгитивных навыков – способности переработать поступающую извне информацию: нарушается кратковременная память, умение пользоваться телефоном и другими приборами и т.д.;
• шизофреноподобные симптомы: бред, галлюцинации (слуховые и зрительные), компульсивное поведение (повторяющиеся навязчивые действия в результате непреодолимого желания), снижение критической оценки своего состояния;
• расстройства памяти (амнезии) и речи отмечаются более редко;
• нарушение сна.

Продолжительность этой стадии около 2 недель. О прогрессе болезни свидетельствуют приступы судорог.

Ареактивная стадия энцефалита

Проявляется нарушением сознания, напоминающим кататонию (двигательные нарушения в виде ступора или возбуждения). При этом пациенты в стадии возбуждения автоматически повторяют чужие слова и фразы, совершают размашистые движения, отличаются дурашливостью, беспричинно смеются.

Нередко отмечается:

• мутизм (пациент не вступает в контакт, не отвечает на вопросы и не выполняет просьбы и команды);
• акинезия (невозможность активных, произвольных движений);
• атетоидные движения (вычурные движения конечностей или пальцев, часто повторяющиеся сгибания-разгибания, неестественные позы и др.);
• каталептические симптомы (снижение чувствительности к стимулам извне);
• парадоксальные феномены (например, отсутствует реакция на болевой раздражитель).

Гиперкинетическая стадия

Проявляется постепенным развитием гиперкинезов. Гиперкинезы могут иметь разную локализацию и скорость, схожесть с психогенными реакциями.

Это могут быть:

• оролингвальные дискинезии (продолжительные жевательные движения, облизывание губ, нарушение открывания рта, чрезмерное сжимание зубов);
• движения конечностями и пальцами;
• отведение или сведение глазных яблок и др.

В этой стадии отмечаются признаки вегетативных нарушений в виде учащения или урежения пульса, колебаний артериального давления, повышения температуры, усиленной потливости. Особую опасность представляют дыхательные расстройства, требующие иногда реанимационных мероприятий. Гиповентиляция и нарушения гемодинамики развиваются у всех пациентов.

Стадия регресса симптомов – длительная стадия

Обратное развитие проявлений происходит в течение 2 месяцев, но гиперкинезы могут регрессировать и более 6 месяцев, и быть устойчивыми к проводимой терапии. Наряду с устранением гиперкинезов, улучшается психосоматический статус пациента. Для всех пациентов характерна стойкая амнезия о состоянии.

Диагностика анти NMDA-рецепторного энцефалита

При наличии клинических проявлений, характерных для энцефалита, могут использоваться для подтверждения аутоиммунного характера заболевания лабораторные и аппаратные методы диагностики.

К лабораторным методам относятся:

1. Исследование цереброспинальной жидкости (ликвора). Клинический анализ даст умеренно выраженное повышение количества клеток за счет лимфоцитов (до 480 кл. /мл), повышение уровня белка (в пределах 49-213 мг/мл). Такие изменения не являются специфическими, но они отмечаются у всех больных с анти NMDA-рецепторным энцефалитом.
2. Серологическое исследование крови и ликвора. Позволяет получить специфический тест, подтверждающий диагноз – выявляет антитела к NMDA-рецепторам. Причем, чем выше титр антител, тем тяжелее неврологические нарушения. Титры антител в ликворе выше, чем в крови. При динамическом исследовании титры снижаются у пациентов при выздоровлении, а при отсутствии эффекта в лечении уровень специфических антител остается высоким и в крови, и в ликворе.
3. Иммунологический анализ ликвора. Показывает увеличение иммуноглобулинов класса G.
4. Вирусологические исследования любого биосубстрата дают отрицательный результат.

Аппаратные методы диагностики:

1. МРТ, проведенная в стандартном режиме или с контрастированием (введение гадолиния), по данным специалистов, чаще всего не обнаруживает изменений. При проведении исследования в режиме FLAIR у некоторых больных может отмечаться очаговое усиление сигнала в височных долях, реже в стволовой части мозга. При выздоровлении эти изменения исчезают.
2. Позитронная эмиссионная томография с флюородезоксиглюкозой (SPECT и FDG-PET) по данным специалистов, в некоторых случаях может выявить накопление контраста в моторных зонах при проявлении дискинезии (при выздоровлении накопления не отмечается), гипоперфузию (недостаточное кровоснабжение) в лобно-височных областях коры головного мозга.
3. ЭЭГ (электроэнцефалография) в ареактивную и гиперкинетическую стадии энцефалита выявляет диффузную (но с преобладанием лобновисочной) d- и q-активность.

При клинических проявлениях анти­NMDA-­рецепторного энцефалита должно обязательно проводиться максимально возможное обследование для выявления онкопатологии любых органов и систем, включая детей. Онкологический скрининг является важным компонентом диагностического алгоритма при таком энцефалите.

Лечение

Лечение пациентов должно проводиться в условиях реанимационного блока с учетом вероятности развития нарушений гемодинамики и дыхательных расстройств. Комплексное лечение должно включать патогенетическую и симптоматическую терапию.

В качестве патогенетической терапии проводится лечение противовирусными препаратами (Ацикловир) до получения результатов исследования, исключающих вирусную природу энцефалита.

Очень важно как можно раньше провести обследование в плане онкологического мониторинга: чем раньше будет проведено радикальное лечение онкологического заболевания, тем легче и быстрее можно будет справиться с лечением энцефалита.

Для подавления синтеза специфических антител применяются:

• кортикостероидные препараты (Метилпреднизолон);
• иммуноглобулины (для внутривенного введения);
• моноклональные антитела (Ритуксимаб);
• плазмаферез (очищение крови от вредных веществ с помощью пропускания ее через специальные фильтры);
• цитостатики (Азатиоприн, Циклофосфамид) в редких случаях.

В качестве симптоматического лечения применяются:

• противосудорожные средства (Фенобарбитал, Клобазам, Фенитоин, Клоназепам и др.) при развитии судорожных припадков;
• при дискинезиях назначаются нейролептики и дополнительно Мидазолам, Пропофол.

Исходы болезни

Средняя длительность стационарного лечения 2,5 мес. Из остаточных психоневрологических проявлений после выписки у каждого пятого пациента отмечаются нарушения сна, у 85% могут быть симптомы дисфункции лобной доли:

• импульсивность;
• несдержанность;
• затруднения планирования;
• ослабление внимания и др.

Согласно статистическим данным, полное излечение взрослых пациентов наступает в 47% случаев. С легкими, но постоянными остаточными изменениями заканчивается лечение в 28% пациентов. У 18% больных остаются более тяжелые проявления. В 7% случаев отмечен летальный исход.

Паранеопластический энцефалит связан с образованием в организме антител к NMDA-рецепторам нервных клеток головного мозга. Психопатологические нарушения часто приводят к госпитализации больных в психиатрическую больницу.

Чем быстрее будет заподозрен паранеопластический энцефалит и поставлен правильный диагноз, проведено обследование по выявлению онкопатологии и радикальное лечение ее в случае выявления, тем эффективнее будет проведенное лечение пациента и больше шансов на выздоровление.

Интерес к паранеопластическим неврологическим синдромам в конце 80-х гг. прошлого века вступил в «эпоху ренессанса». Это произошло во многом благодаря работам J. Dalmau et al., которые усовершенствовали технологии выявления антинейрональных антител и в последующем применили их для изучения ряда неврологических синдромов неясной этиологии. В середине нынешнего десятилетия эта группа исследователей выделила заболевание, названное энцефалитом с антителами к N-метил-D-аспартатным (NMDA) рецепторам, развитие которого связано с выработкой антител к NR1/NR2-гетеромерам NMDA-рецепторов . Впервые заболевание диагностировано у молодых женщин, страдавших тератомой яичника. До выявления этиологической роли антител к NMDA-рецепторам оно носило название паранеопластического энцефалита, ассоциированного с тератомой яичника . По мнению японских исследователей T. Iizuka et al. (2005, 2008), клиническая картина энцефалита с антителами к NMDA-рецепторам имеет полное фенотипическое соответствие описанным ранее энцефалитам неизвестной этиологии, которым давали различные наименования: острый диффузный лимфоцитарный менингоэнцефалит , острый обратимый лимбический энцефалит , острый ювенильный негерпетический энцефалит, поражающий женщин , острый ювенильный энцефалит .

NMDA-рецепторы являются лигандзависимы­ми катионными каналами. Активация NMDA-рецеп­торов играет ключевую роль в синаптической пластичности, которые состоят из субъединиц NMDAR1 (NR1) и NMDAR2 (NR2). Субъединицы NR1 связывает глицин, а NR2 (A, B, C или D) – глутамат , они комбинируются между собой, формируя различные подтипы рецепторов с отличительными фармакологическими свойствами, локализацией и способностью взаимодействовать с внутриклеточными мессенджерами. Предполагается, что гиперактивность NMDA-рецепторов, вызывающая эксайтотоксичность, имеет существенное значение в механизмах развития эпилепсии, деменций, патогенезе инсульта и других состояний, в то время как их низкую активность связывают с формированием шизофрении .

Клиническая картина

Описание клинических проявлений энцефалита с антителами к NMDA-рецепторам, приведенное ниже, основывается на исследованиях больных с четко установленной этиологией заболевания . Средний возраст начала болезни составляет 23-25 лет . Заболевание встречается зачастую у женщин, у мужчин описаны лишь единичные случаи. Т. Iizuka et al. (2008) выделили несколько фаз (стадий) в развитии данного энцефалита: продромальную, психотическую, ареактивную, гиперкинетическую и фазу постепенного регресса симптомов .

Пациенты в продромальной фазе заболевания страдают от неспецифических ОРВИ-подобных симптомов (лихорадки, утомляемости, головной боли). Данная фаза развития болезни длится в среднем около пяти дней.

Переход в следующую, психотическую, фазу знаменует появление психопатологических симптомов. Облигатные эмоциональные нарушения (апатия, недостаточность эмоций, депрессия, замыкание в себе, страх), когнитивное снижение (расстройства кратковременной памяти, затруднения в пользовании телефоном, другими электронными средствами), выраженные шизофреноподобные симптомы, включающие дезорганизацию мышления, компульсивные идеации, бред, зрительные и слуховые галлюцинации, снижение критики своего состояния.

Амнестические расстройства в начальной стадии развития болезни не выражены и встречаются менее чем у четверти больных. Поведенческие расстройс­тва зачастую являются поводом для родственников обращаться за психиатрической помощью, что обусловливает установление «психиатрического» диагноза на начальных этапах наблюдения.

Через две недели после психотических симптомов наступает ареактивная фаза болезни. У большинства больных (более 70%) перед этим возникают судорожные припадки. По данным J. Dalmau et al. (2008), преобладают генерализованные тонико-клонические припадки, реже – комплексные парциальные и другие типы приступов . Ареактивную фазу характеризуют нарушение сознания, напоминающее кататоноподобное состояние, мутизм, акинезия, отсутствие ответа на вербальные команды при открытых глазах . У нескольких пациентов была отмечена насильственная гримаса, напоминающая улыбку. Часто развиваются атетоидные движения и дистонические позы, эхопрактические феномены, каталептические симптомы.

Стволовые рефлексы в этой фазе заболевания не страдают, однако у пациентов нарушается спонтанное движение глаз, в том числе, в ответ на визуальную угрозу. Некоторые парадоксальные феномены (отсутствие ответа на болевые стимулы при наличии сопротивления пассивному открыванию глаз) напоминают психогенную реакцию или симуляцию. В то же время медленная d-волновая активность на электро­энцефалограмме (ЭЭГ) не соответствует изменениям, наблюдаемым при них.

Гиперкинетическая фаза сопровождается постепенно развивающимися гиперкинезами. Так к наиболее характерным ее проявлениям (рис. 1) относят оролингвальные дискинезии (облизывание губ, жевание), атетоидные дискинетические позы пальцев рук, указанные гиперкинезы не связаны с приемом нейролептиков. При утяжелении гиперкинетического синдрома появляются вычурные орофациальные и конечностные дискинезии, такие как продолжительные движения нижней челюсти, сильное сжатие зубов, дистония открывания рта, интермиттирующие насильственные отведения или сведения глазных яблок, движения рук, напоминающие танцевальные. Эти дискинезии варьируют у больных по скорости, локализации, двигательному рисунку, часто напоминая психогенные двигательные нарушения. На этой стадии заболевания развиваются симптомы вегетативной нестабильности, среди которых – лабильность артериального давления, брадикардия или тахикардия, гипертермия, потливость. Особую опасность представляет гиповентиляция.

Обратное развитие симптомов в первую очередь касается улучшения гиперкинетических нарушений. Регресс их обычно происходит в течение двух месяцев заболевания, однако описаны случаи, когда гиперкинезы персистируют более полугода и резистентны к множеству терапевтических воздействий . Обычно параллельно с экстрапирамидными расстройствами улучшается и нейропсихиатрический статус. Для периода восстановления характерно наличие стойкого амнестического синдрома .

Методы обследования

По данным отчетов с малым числом наблюдений пациентов , у преобладающего числа обследованных не наблюдали изменений при проведении магнитно-резонансной томографии (МРТ) в стандартных режимах, диффузно-взвешенном и режиме FLAIR. Не было также изменений при усилении изображений с помощью введения гадолиния. В единичных наблюдениях выявляли очаги повышенной интенсивности сигнала в медиальных участках височных долей при МРТ в режиме FLAIR (рис. 2). У некоторых пациентов на стадии реконвалесценции развивалась фронтотемпоральная атрофия.

Последовательное развитие оролингвальной дискинезии и атетоидной дистонической позы (А), сменившиеся насильственными движениями, включающими сжатие челюстей (В), несодружественную девиацию глазных яблок (скрыта черной полоской), ритмические сокращения верхних конечностей, синхронизированные с орофациальной дискинезией (В), неритмичные ерзания рук (С) и сильное открывание рта (D).
Рис. 1. Видеомониторинг гиперкинезов у пациентки с анти-NMDA-рецепторным энцефалитом (по T. Iizuka et al. )

В исследовании при участии 100 пациентов с энцефалитом и антителами к NMDA-рецепторам у 55 из них обнаруживали очаги изменения сигнала в режимах FLAIR и Т2 , слабое или преходящее усиление сигнала от мозговой коры, окружающей менингеальной оболочки или базальных ганглиев. Данные изменения ограничивались единичными очагами, наиболее часто (n = 16) они локализовались в медиальных участках височной доли, реже – в мозолистом теле (n = 2) и стволе мозга (n = 1). В последующих исследованиях, включавших 70 пациентов с полным регрессом симптомов или минимально выраженными симптомами, продемонстрированы существенное улучшение и нормализация картины МРТ.

В ряде наблюдений лицам с энцефалитом с антителами к NMDA-рецепторам выполняли позитронную эмиссионную томографию с флюородезоксиглюкозой (SPECT и FDG-PET) головного мозга . При проведении SPECT у большинства больных в острой стадии заболевания не выявляли существенных фокальных изменений. У одного пациента регистрировали гипоперфузию во фронтотемпоральной области в стадии раннего восстановления и префронтальную гипоперфузию – в восстановительной. Еще в одном наблюдении в стадии реконвалесценции наблюдали гипоперфузию правой нижнелобной и височной коры. У одного больного, по данным FDG-PET, отмечено симметричное накопление трассера в первичной моторной, премоторной и дополнительной моторной зонах при отсутствии его накопления в базальных ганглиях. Исследование проводили в момент максимальной выраженности у больного орофациальной дискинезии. При повторном обследовании того же пациента в стадии восстановления накопление трассера в указанных зонах не возникало.

При ЭЭГ-мониторинге исследований во время ареактивной и гиперкинетической фаз заболевания зафиксированы диффузная или, преимущественно, фронтотемпоральная d- и q-активность без пароксизмальных изменений . У одного из пациентов медленноволновая активность была замещена лекарственно индуцированной быстроволновой активностью после увеличения дозы анестетика .

При традиционном исследовании цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) обнаружены неспецифические изменения практически у всех (95%) больных , наиболее характерные из них – незначительный лимфоцитарный плеоцитоз (до 480 клеток в 1 мл), увеличение концентрации белка (49-213 мг/дл) и повышенное содержание иммуноглобулинов G.

Специфическим тестом для установления диагноза заболевания является определение титра антител к NMDA-рецепторам в ЦСЖ и сыворотке. Исследование проводят методом ELISA с использованием лизата клеток человеческой эмбриональной почки (HEK293), экспрессирующих NR1 или NR1/NR2B-гетеромеры NMDA-рецепторов . Показано, что уровень антител в спинномозговой жидкости (СМЖ) выше их содержания в сыворотке, что указывает на интратекальный синтез антител. Следует также отметить, что у пациентов, умерших от неврологических осложнений энцефалита, была наибольшая концентрация антител к NMDA-рецепторам в СМЖ. Больные с мягкими неврологическими нарушениями, в отличие от умерших, имели низкие титры антител. У лиц с регрессом клинической симптоматики параллельно снижались титры сывороточных антител, в то время как у таковых без клинического улучшения выявляли высокие концентрации антител в СМЖ и сыворотке .

Dalmau et al. (2008) приводят результаты биопсии головного мозга 14 пациентов с анти-NMDA-рецепторным энцефалитом: у 2 больных изменений вещества мозга не обнаружено, у 12 выявлены периваскулярные лимфоцитарные инфильтраты, у 10 – активация микроглии. Во всех случаях обследование на наличие вирусов приводило к негативным результатам.

В большинстве исследований у больных с анти-NMDA-рецепторным энцефалитом определяли опухоли. В подавляющем числе наблюдений неврологические симптомы развивались раньше установления диагноза неоплазмы. У некоторых пациентов опухоль обнаруживали уже после выздоровления от энцефалита . Наиболее частый тип опухоли – тератома яичника, в ряде случаев – двусторонняя. Все тератомы в исследовании Dalmau et al. (2008) имели в своей структуре нервную ткань, опухоли, протестированные на наличие NMDA-рецепторов, дали позитивный результат. Описаны единичные случаи сочетания анти-NMDA-рецепторного энцефалита и незрелой тератомы яичка, мелкоклеточного рака легкого, описания метастазирования также малочисленны .

Лечение

Вопросы адекватного лечения анти-NMDA-рецепторного энцефалита неоднозначны. Это касается как воздействий на патогенез заболевания, так и терапии отдельных его синдромов. Не вызывают сомнения лишь условия оказания помощи таким больным – отделения (блоки) интенсивной терапии, учитывая возможность развития опасных для жизни пациентов дыхательных и гемодинамических нарушений . Так, по данным указанных исследований, значительному количеству больных требовалась вентиляционная поддержка.

Иммунотерапия, очевидно, является основным патогенетическим воздействием. В большинстве наблюдений больные получали глюкокортикоиды (метилпреднизолон) и внутривенные иммуноглобулины , реже применяли плазмаферез, моноклональные антитела (ритуксимаб) , в единичных случаях назначали цитостатики (циклофосфамид, азатиаприн) . Однако сложно оценивать эффективность такого лечения в целом и сравнительную эффективность, учитывая дизайн проводимых исследований.

К доказанным патогенетическим воздействиям следует отнести раннее удаление опухоли как источника, запускающего выработку антител, перекрестно поражающих нервную ткань. Как будет показано ниже, раннее удаление опухолевого процесса способствует укорочению сроков лечения энцефалита .

При лечении судорожного синдрома использовали препараты с антиконвульсивной активностью (фенитоин, фенобарбитал, клобазам, клоназепам), для контроля дискинезий – типичные и атипичные нейролептики. В отношении дискинезий ни один из традиционных подходов не был эффективен, их контроль достигали пропофолом и мидазоламом .

Учитывая схожесть некоторых проявлений анти-NMDA-рецепторного и герпетического энцефалита, многие пациенты до установления окончательного диагноза получали ацикловир . Данный подход кажется вполне логичным.

Исходы заболевания

По данным самого большого катамнестического исследования, в которое были включены 100 пациентов с анти-NMDA-рецепторным энцефалитом , длившегося до 194 месяцев, 47 участников полностью выздоровели, у 28 остался легкий стабильный остаточный дефицит, у 18 – тяжелый дефицит, 7 умерли в результате неврологических нарушений. Больные, у которых опухоль была обнаружена и удалена в первые 4 месяца от развития энцефалита, имели лучший исход, чем остальные. Среднее время до первых признаков улучшения зафиксировано в период около 8 недель (от 2 до 24) для лиц с ранним лечением опухоли, 11 (4-40 недель) – с более поздним началом терапии или нелеченых и 10 (2-50 недель) – без опухолевого процесса.

Средняя продолжительность госпитализации больных с анти-NMDA-рецепторным энцефалитом составила 2,5 месяца (от 1 до 14) . После выписки большинство (85%) пациентов имели либо легкий психоневрологический дефицит в виде симптомов лобной дисфункции (ослабление внимания, нарушение планирования, импульсивность, несдержанность), либо, в конечном итоге, достигали полного выздоровления. Около 20% лиц имели выраженные расстройства сна: гиперсомнию и инверсию паттерна сон – бодрствование.

В исследовании с большой выборкой в катамнестический период имели место от одного до трех релапсов энцефалита (до 15% наблюдений) . В сообщениях о малом количестве наблюдений ни у одного пациента не возвращались симптомы энцефалита на протяжении от 4 до 7 лет катамнеза . Среднее время от манифестации заболевания до последнего обострения было 18 месяцев (1-84 месяца). Релапсы встречались реже у больных с более ранним лечением опухолевого процесса: у 1 из 36 по сравнению с другими пациентами (14 из 64; р = 0,009), включая также тех, лечение опухоли у которых началось в поздние сроки (8 из 42; р = 0,03).

Патогенез

Патогенетическая роль анти-NMDA-рецеп­торных антител в развитии данного заболевания подтверждается рядом доказательств . Имеется корреляция титра антител к NMDA-рецепторам и неврологическими исходами заболевания. Обнаруженное снижение постсинаптических рецепторов в культуре клеток также вызвано наличием антител к ним. Уменьшение количества антител в восстановительной стадии болезни объясняет потенциальную обратимость симптомов. Ряд антагонистов NMDA-рецепторов (МК801, кетамин, фенцеклидин) вызывают симптомы, сходные с таковыми при анти-NMDA-рецепторном энцефалите, в том числе психотические , признаки вовлечения дофаминергических структур (ригидность, дистонию, орофациальные движения, тремор) и автономную дисфункцию (кардиальные аритмии, гипертензию, гиперсаливацию) .

Так, недавно появившаяся гипотеза NMDA-ре­цеп­торной гипофункции при шизофрении базируется на фактах ухудшения симптоматики данного заболевания под влиянием NMDA-антагонистов. Доказано, что эти препараты могут индуцировать шизофренические нарушения у здоровых индивидов, в то время как средства, усиливающие активность NMDA-рецепторов, уменьшают эти симптомы . Психомиметический эффект NMDA-антагонистов обусловлен функциональной блокадой NMDA-рецепторов пресинаптических ГАМК-ергических интернейронов таламуса и лобной коры, вызывающей уменьшение высвобождения ГАМК. В свою очередь, это приводит к нарушению подавления глутаматной трансмиссии в префронтальной коре и глутамат-дофаминовой дисрегуляции .

Основные мишени аутоиммунного ответа – NR1/NR2В-гетеромеры NMDA-рецепторов . Они преимущественно экспрессируются в переднем мозге взрослых лиц, включая префронтальную кору, гиппокамп, амигдалу и гипоталамус, то есть именно те структуры, которые, по данным Т. Iizuka Et al. (2008), наиболее часто вовлекаются в процесс при анти-NMDA-рецепторном энцефалите . С их поражением, очевидно, связано развитие шизофреноподобных симптомов при данном страдании.

Центральная гиповентиляция – важный симптом в преобладающем числе случаев анти-NMDA-рецепторного энцефалита. Доказано, что животные после выключения NR1 умирают от гиповентиляции . Таким образом, выработка антител к NR1-субъединице NMDA-рецепторов может объяснять развитие дыхательных нарушений в разгар болезни.

Длительная тяжелая дискинезия представляет серьезную проблему для пациентов с этой формой энцефалита. Проведение длительного ЭЭГ-мониторинга позволило сделать вывод, что гиперкинезы имеют неэпилептическую природу . Они резистентны к противоэпилептическим и седативным средствам, отвечают на терапию пропофолом и мидазоламом. Механизм дискинезии остается неясным.

Персистирующая амнезия, наблюдающаяся в восстановительный период заболевания, связана с нарушением процессов синаптической пластичности, в которых NMDA-рецепторы играют ключевую роль .

Для данного расстройства характерно медленное восстановление. Симптомы болезни могут рецидивировать, особенно у лиц с невыявленной опухолью или ее рецидивом. Возможным объяснением медленного восстановления может быть неспособность традиционно использовавшегося лечения (кортикостероиды, плазмаферез, внутривенные иммуноглобулины) осуществлять быстрый и существенный контроль иммунного ответа в ЦНС. Так, показано, что у больных на этапе улучшения неврологической симптоматики скорость уменьшения титров антител к NMDA-рецепторам в ЦСЖ оказалась гораздо меньшей, чем снижение их титров в плазме . Более того, большинство пациентов, не ответивших на терапию глюкокортикоидами в исследовании J. Dalmau et al. (2008), были чувствительны к назначению циклофосфамида, ритуксимаба или их сочетания. Данные лекарственные средства более эффективны в отношении иммунных заболеваний ЦНС .

В ряде работ обсуждается вопрос о частом развитии вирусоподобных симптомов в продроме заболевания . Непосредственный вирусный патогенез болезни можно с уверенностью исключить, учитывая негативные исследования вирусных агентов в ЦСЖ, мозговых биоптатах при аутопсиях . Являются ли продромальные симптомы частью ранней иммунной активации или неспецифической инфекции, активирующей проницаемость гематоэнцефалического барьера к иммунному ответу, в настоящее время неясно .

Выводы

Таким образом, анти-NMDA-рецепторный энцефалит представляет собой особую форму паранеопластического энцефалита. Его развитие ассоциируется с выработкой антител к NR1- и NR2-субъединицам NMDA-рецепторов. Манифестируя яркими психопатологическими нарушениями, заболевание считается основанием для направления пациентов в психиатрическую службу. Заподозрить органическое поражение мозга на данном этапе чрезвычайно сложно. Дальнейшее усугубление тяжести болезни развитием судорог, нарушений сознания, кататоноподобной симптоматики, дискинезий – тот момент, когда такое предположение должно быть сделано, поскольку больной в этой стадии болезни требует мультидисциплинарных подходов во время наблюдения и лечения. При гиповентиляции и гемодинамических нарушениях, развивающихся практически у всех пациентов, необходима интенсивная терапия. Несмотря на тяжесть заболевания, около 75% лиц выздоравливают полностью или с незначительным остаточным дефицитом.

Важно понимать, что анти-NMDA-рецепторный энцефалит зачастую представляет собой первое проявление, указывающее на наличие возможного опухолевого процесса. Онкологический скрининг должен быть важнейшей составляющей диагностического алгоритма. В то же время даже при углубленном обследовании, как показывают данные хорошо организованных наблюдений, опухоли (преимущественно тератомы яичника) не удается выявить более чем у 40% больных .

К сожалению, традиционные методы параклинической диагностики (ЭЭГ, МРТ, исследования ЦСЖ) также малоспецифичны в отношении диагноза. Лимфоцитарный плеоцитоз при отсутствии положительных тестов на вирусные агенты может в некоторой степени помочь в диагностике заболевания. В какой-то мере эффективна МРТ в режиме FLAIR, выявляя очаги изменения сигнала преимущественно в глубоких отделах височных долей. В то же время визуализационные изменения в мозге находят только у половины пациентов, и они не всегда коррелируют с клинической картиной. Поэтому обнаружение антител к NMDA-рецепторам – основа установления диагноза у данного контингента больных. Более того, G. Davies et al. (2010) рекомендуют проводить это исследование всем лицам, у которых развиваются нейропсихиатрические нарушения в сочетании с выраженными моторными симптомами .

В ходе последующих исследований анти-NMDA-рецепторного энцефалита должны быть установлены наиболее эффективные виды иммунной терапии, роль продромальных явлений в провоцировании иммунного ответа, а также молекулярные механизмы, вовлеченные в уменьшение числа NMDA-рецепторов.

Список литературы находится в редакции.

Шошина Вера Николаевна

Терапевт, образование: Северный медицинский университет. Стаж работы 10 лет.

Написано статей

Анти-NMDA-рецепторный энцефалит является аутоиммунным заболеванием, которое приводит к отеку головного мозга. Эта тяжелая форма энцефалита была обнаружена совсем недавно. Патологический процесс может привести как к смерти, так и к довольно быстрой ремиссии. Подобные нарушения вызывают аутоантитела NR1 и NR2. Болезнь обычно поражает женщин. Риск ее развития повышается при тератомах яичников. Происхождение и нынешнее название болезни было установлено лишь в 2007 году.

Особенности клинической картины

Рецепторный энцефалит начинает развиваться у людей в возрасте около 25 лет. Патология часто встречается у женщин, известны единичные случаи, когда болезнь была диагностирована у противоположного пола.

Существует несколько стадий развития антирецепторного энцефалита:

1. Продромальная. Больные при этом ощущают симптомы, схожие с проявлениями острого респираторно-вирусного заболевания. У них наблюдается лихорадка, слабость, головная боль. Через пять дней наступает следующая стадия.
2. Психотическая. Появляются первые психопатологические симптомы. Человек страдает от депрессии, апатии, недостаточности эмоций, замыкается в себе, постоянно чувствует страх. При этом нарушаются когнитивные функции: нарушается кратковременная память, больной ощущает трудности в использовании телефона и других устройств. Появляются симптомы, похожие на шизофрению, среди которых бред, наличие слуховых и зрительных галлюцинаций. Эти проблемы заставляют обратиться к психиатру и установить психиатрическое наблюдение. Эта стадия длится в течение двух недель.
3. Ареактивная. Она в большинстве случаев сопровождается судорожными припадками. При этом также нарушается сознание человека, он не отвечает на вопросы и не реагирует на вербальные команды. У некоторых больных наблюдается гримаса, напоминающая улыбку.
4. Гиперкинетическая. Эта стадия сопровождается наличием внезапно возникающих непроизвольных движений. В тяжелых случаях этот синдром сопровождается продолжительными движениями нижней челюсти, сильным сжатием зубов, отведением и сведением глазных яблок, танцевальными движениями рук. Скорость этих движений у каждого пациента может быть разной. В этом случае развивается вегетативная нестабильность. У человека возникают резкие перепады артериального давления, учащение или замедление сердечного ритма, усиливается потоотделение.
5. Постепенный регресс. Обратное развитие симптомов наблюдается, когда болезнь развивается в течение двух месяцев. Хотя известны случаи гиперкинезов, устойчивых к любым терапевтическим методикам. Восстановительный период характеризуется стойкой амнезией.

Диагностика заболевания

Рецепторный, или нельзя диагностировать с помощью магнитно-резонансной томографии. В большинстве случаев в ходе исследования не наблюдалось изменений.

Очаги заболевания удавалось обнаружить в височных долях только в режиме FLAIR. В исследовании участвовали 100 человек, страдающих энцефалитом с антителами. У них были обнаружены патологические очаги, которые обычно располагались в височной доле, а в редких случаях – в области мозолистого тела и ствола головного мозга.

Дальнейшие исследования проводили с участием больных на стадии полного регресса симптомов и минимальной выраженности проявлений. Картина в этом случае была гораздо лучше.

В некоторых случаях людям, страдающим анти-NMDA-рецепторным энцефалитом, назначали позитронно-эмиссионную томографию головного мозга. При этом было выявлено наличие гипоперфузии нижнелобной и височной коры.

Также исследовали цереброспинальную жидкость, в которой обнаружили наличие неспецифических изменений в виде увеличения концентрации белка и повышения содержания иммуноглобулинов G.

Точно установить диагноз позволяет тест на титры антител к NMDA в цереброспинальной жидкости и сыворотке.

Исследование на наличие вирусных инфекций в организме дает отрицательные результаты.

Большая часть больных анти-NMDA-рецепторным энцефалитом имеют новообразования в головном мозге. Неврологическая симптоматика при этом развивается раньше установления диагноза. У определенной части больных удавалось обнаружить уже после устранения энцефалита.

Методы лечения

Так как патология может привести к опасным дыхательным и гемодинамическим нарушениям, то больных обычно определяют в интенсивную терапию.

Исследования показали, что при таких проблемах необходима искусственная вентиляция легких. Для улучшения состояния также назначают:

1. Иммунотерапию. Больным назначают глюкокортикоиды в виде Метилпреднизолона, а также иммуноглобулины для внутривенного введения.
2. Плазмаферез. В ходе процедуры кровь очищают вне тела пациента и возвращают обратно.
3. Цитостатические препараты.
4. Хирургическое удаление новообразований. Опухоль необходимо удалить, так как она запускает выработку антител, наносящих вред нервным тканям. Чем раньше будет удалена опухоль, тем быстрее будет побежден энцефалит.
5. Антиконвульсивные препараты. Они помогают справиться с судорожным синдромом.
6. Нейролептики. Их применяют для контроля дискинезий. Хороший эффект дает применение Пропофола и Мидазоламома.

Так как рецепторный энцефалит имеет некоторые сходства с герпетическим энцефалитом, до точного определения вида заболевания проводили лечение Ацикловиром.

Прогноз и последствия

Согласно исследованиям, исход заболевания лучше, если опухоль удалили в течение четырех месяцев после начала развития патологии. Первые признаки патологического процесса появляются в течение восьми недель. В условиях стационара больные рецепторным энцефалитом находятся в среднем два с половиной месяца.

После выздоровления и выписки из больницы более 80% пациентов страдали от небольшого неврологического дефицита, который проявлялся нарушением внимания, несдержанностью и импульсивностью. Часть больных полностью выздоравливала. У некоторых наблюдалась повышенная бодрость или сонливость.

Наблюдения за бывшими больными показали, что признаки заболевания не возвращались в течение семи лет.

Влияние антирецепторных антител на развитие заболевания не вызывает сомнений.

Вывод

Можно сделать вывод, что анти-NMDA-рецепторный энцефалит является особой формой паранеопластического энцефалита. Он возникает в связи с синтезом аутоантител NR1 и NR2.

Патология приводит к развитию ярких психопатологических нарушений и вызывает необходимость направить больного в психиатрическую клинику. Определить наличие органических поражений мозга на этапе развития психопатической симптоматики очень трудно. Постепенно течение патологического процесса ухудшается, и к нему присоединяются судорожные приступы, нарушения сознания, двигательные дисфункции и другие признаки, которые наталкивают специалистов на мысль о наличии у больного рецепторного энцефалита. На данном этапе для улучшения состояния больного необходимо использовать мультидисциплинарный подход.

Гипервентиляция и гемодинамические нарушения сопровождают всех больных с таким диагнозом. Поэтому лечение обычно проводят в отделении реанимации. Хоть данный патологический процесс и сопровождается тяжелыми симптомами и представляет опасность для здоровья, большая часть больных успешно выздоравливают, но могут наблюдаться небольшие остаточные явления в виде легких неврологических симптомов.

Необходимо помнить, что анти-NMDA-рецепторный энцефалит может быть первым проявлением, которое свидетельствует о том, что в головном мозге развиваются новообразования. Поэтому диагностику нельзя считать правильной без проведения онкологического скрининга.

Но также известно, что в процессе проведения диагностических исследований почти у половины людей, страдающих этой формой энцефалита, не удалось обнаружить опухоли.

Магнитно-резонансная томография, исследование цереброспинальной жидкости и другие диагностические методики не всегда позволяют точно оценить состояние головного мозга. Облегчить диагностику патологии можно с помощью лимфоцитарного плеоцитоза.

При определенных условиях более-менее точную информацию о расположении очагов нарушения может дать магнитно-резонансная томография, если ее проведут в FLAIR-режиме. В большинстве случаев процедура позволяет выявить наличие очагов в височной доле мозга.

Но очень часто увидеть на МРТ патологические изменения в тканях мозга, которые бы совпадали с клинической картиной, не получается.

Поэтому главным способом, позволяющим точно подтвердить наличие рецепторного энцефалита, является процедура обнаружения антител к NMDA-рецепторам.

На данный момент продолжают проводить исследования, которые помогут обнаружить терапевтические методики, способные действовать более эффективно, чем иммунотерапия, и позволят изучить молекулярные механизмы, вовлеченные в процесс уменьшения количества NMDA-рецепторов.

Как и в случае с другими патологиями, своевременная диагностика и правильно подобранная терапия позволят человеку полностью излечиться от болезни и вновь вернуться к нормальной жизни.

Антитела к NMDA-рецепторам – это специфические белки, вырабатывающиеся к NMDA-рецепторам нервной системы. Данные антитела являются причиной аутоиммунного энцефалита.

Синонимы русские

Анти-NMDAR, антитела к N-метил-D-аспартатным рецепторам.

Синонимы английские

NMDA-receptor antibodies, anti-NMDAR, N-methyl-D-aspartate receptor antibodies.

Метод исследования

Непрямая реакция иммунофлюоресценции.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную кровь.

Как правильно подготовиться к исследованию?

• Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании.

Рецепторы NMDA располагаются на поверхности нейронов центральной нервной системы. Возбуждение и торможение этих рецепторов лежит в основе механизмов памяти, обучения и сознания.

Выработка специфических антител к NR1-NR2 гетеромерами рецепторов NMDA вызывает обратимое уменьшение их числа, нарушение их функции и развитие симптомов аутоиммунного энцефалита.

NMDAR-энцефалит – это наиболее часто встречающаяся форма аутоиммунного энцефалита, чаще всего представляющая собой паранеопластический синдром. Диагностируется у молодых женщин, детей, ассоциирован с новообразованиями, чаще всего с тератомой яичника.

Симптомы неспецифичны, характерные для психопатологических состояний: депрессия, бред, звуковые галлюцинации. При прогрессировании заболевания возможно появление неврологической симптоматики: снижение памяти, непроизвольные движения в различных группах мышц, нарушения работы автономной нервной системы, включающие развитие нестабильной гемодинамики, нарушение дыхания.

Часто пациенты бывают госпитализированы в психиатрические, инфекционные стационары, в неврологические отделения с подозрением на органическую патологию головного мозга.

Диагностика данного вида энцефалита достаточно затруднительна. Для заболевания не характерны специфические изменения, которые могут быть обнаружены при МРТ, ПЭТ-КТ головного мозга. При исследовании спинномозговой жидкости изменения неспецифичны.

Достоверным тестом диагностики является определение антител к NMDA-рецепторам в сыворотке крови, спинномозговой жидкости. Для данного исследования используется иммуноферментный анализ, для определения нативных антител к NMDA-рецепторам в биологических жидкостях. Этот анализ имеет высокую чувствительность и специфичность, позволяет провести онкологический скрининг, верифицировать диагноз и начать раннюю этиотропную терапию.

Пациенты с ранним началом противоопухолевой иммунотерапии имеют лучший прогноз на полное восстановление функций нервной системы.

Для чего используется исследование?

• Для определения причины заболевания нервной системы.
• Для дифференциальной диагностики энцефалитов.

Когда назначается исследование?

• При неясном генезе психопатологических, неврологических симптомов.
• При одновременном наличии психиатрических и неврологических симптомов, особенно у пациентов молодого возраста.
• При симптомах энцефалита у пациентов с отягощенным онкологическим анамнезом.

Что означают результаты?

Референсные значения:

Причины повышенного результата:

• аутоиммунный NMDAR-энцефалит.

Причины пониженного результата:

• отсутствие заболевания.

Кто назначает исследование?

Невролог, онколог, врач-инфекционист, психиатр.

Литература

1) NMDAR encephalitis: which specimens, and the value of values. Andrew McKeon and Vanda A Lennon. Lancet Neurology, The, 2014-02-01, Volume 13, Issue 2, Pages 133-135, Copyright © 2014 Elsevier Ltd.

2) The Importance of Keeping in Mind the Diagnosis of N -Methyl-D-Aspartate Receptor Encephalitis. Michael S. Zandi, Belinda R. Lennox and Angela Vincent. Biological Psychiatry, 2016-08-15, Volume 80, Issue 4, Pages e15-e15, Copyright © 2016 Society of Biological PsychiatryVolume 7, Issue 12, December 2008, Pages 1091-1098 LN.

3) Cellular and Synaptic Mechanisms of Anti-NMDA Receptor Encephalitis. Ethan G. Hughes, Xiaoyu Peng, Amy J. Gleichman, Meizan Lai, Lei Zhou, Ryan Tsou, Thomas D.

Сюзанне было всего 24. У нее только начались первые в ее жизни серьезные отношения, она устроилась на работу в редакцию газеты The New York Post. И вдруг жизнь подбросила девушке непростое испытание. Началось все с того, что ей стало казаться, будто ее кусают клопы. Затем стали мучить приступы мигрени, бессонница, появилась апатия, усталость. Когда Сюзанну накрыло необъяснимое чувство тревоги, она поняла, что с ней что-то не так. Обратиться к неврологу ей посоветовал... гинеколог, когда услышал, что у нее немеет рука.

Тот самый рисунок, который помог врачу поставить точный диагноз

До того как узнать правильный диагноз, Сюзанне пришлось пройти немало обследований. За это время ее мучили приступы, которые сама она не помнила, а восстановила по рассказам своих родных и бойфренда. Один врач счел ее недуг болезнью Пфейфера (инфекционный мононуклеоз), другой - менингитом, третий решил, что пациентка злоупотребляет алкоголем, четвертый предполагал биполярное расстройство. К счастью, одному из неврологов пришла в голову неожиданная мысль: доктор Сухэл Нажар предлагает пациентке рисунок-тест, который обычно проходят те, у кого предполагают инсульт или болезнь Альцгеймера.

Сюзанна рисует странный циферблат - все 12 цифр на нем расположены с правой стороны, а левая пустует. Это признак воспаления в правом полушарии мозга, которое отвечает за то, что мы видим слева. Так выясняется, что заболевание у нее не психическое, а аутоиммунное (анти-NMDA-рецепторный энцефалит). Ее мозг атакован ее собственной иммунной системой. Вовремя поставленный диагноз спас жизнь Сюзанны.

Я ринулась к кровати и включила телефон: оказалось, прошло два часа! А по ощущениям, не больше пяти минут. Через пару секунд голову снова пронзила мигрень; меня затошнило. Именно тогда я впервые заметила, что с левой рукой что-то не так: ощущение покалывания, как при онемении, только слишком уж сильное. Я сжимала и разжимала кулак, стараясь избавиться от «иголочек», но стало только хуже. Тогда, пытаясь игнорировать покалывание, я бросилась к комоду убрать вещи Стивена ― чтобы он не заметил, что я в них рылась. Но вскоре левая рука совсем онемела.

Сюзанна Кэхалан

«Когда врач увидел результат моего теста, он почти засмеялся от облегчения, - вспоминает Сюзанна. - Наши полушария мозга управляют организмом перекрестно, правое полушарие отвечает за то, что вы видите слева. Половина циферблата была свидетельством наличия воспаления в правом полушарии моего мозга. Это также указывало на то, что я находилась не по адресу: отделение психиатрии было прежде всего местом, где боролись с симптомами с помощью тяжелых лекарственных препаратов. Дальнейшее исследование показало, что у меня аутоиммунное заболевание, при котором мой собственный организм атакует мой мозг. О моем варианте - анти-NMDA-рецепторном энцефалите - ученые впервые написали в 2005 году. Так что заболей я на пару лет раньше, и все могло быть иначе…»

Отрывок из книги «Разум в огне. Месяц моего безумия»

Я разбудила его странными глухими стонами, к ним примешивались звуки работающего телевизора. Сначала он подумал, что я скрежещу зубами, но потом, когда скрежетание переросло в высокочастотный визг (как наждачка по металлу) и глухое мычание, похожее на то, что издают душевнобольные, понял, что что-то не так. Он решил, что я не могу уснуть, но повернувшись, увидел, что я сижу на кровати с открытыми глазами ― невидящий взгляд, зрачки расширены... Я вдруг начала размахивать руками перед собой, как мумия; глаза закатились, а тело напряглось. Изо рта сквозь стиснутые зубы хлынула пена и кровь. Этот припадок я так и не помню ― впрочем, как и все последующие.

Начинается долгое (больше года) и дорогостоящее лечение. Оно заканчивается полным выздоровлением. Ей даже не нужно больше принимать лекарства.

Но тот месяц жизни, который она провела в психиатрической клинике, полностью выпал у нее из памяти. Она пытается заполнить этот пробел, беседуя с врачами и родственниками, просматривая медицинские отчеты и видеозаписи, сделанные в клинике. Она видит себя в состоянии невменяемости: она плачет, лежа в постели, пытается сорвать с головы электроды. Она вспоминает, как обнаружила у себя на руках укусы постельного клопа, которого на самом деле не было.

Ей казалось, что ее отец убийца , что она по своему желанию может состарить других людей, что страницы газет и стены комнаты дышат…

Сюзанне повезло - только 10% заболевших, по оценке Сухэла Нажара, получают правильный диагноз. Те же, кто заболел раньше 2005 года, когда впервые было описано это заболевание, вообще не имели шанса. «Если бы я заболела на пару лет раньше, я могла бы провести всю жизнь в психиатрической клинике или даже умереть. Меня отделяла от этого тонкая линия», - говорит Сюзанна Кэхалан в интервью 1 .

Отрывок из книги «Разум в огне. Месяц моего безумия»

Выяснилось, что, помимо сильнейшего тонико-клонического припадка, я также пережила несколько частичных припадков с различными симптомами. Причиной была чрезмерная стимуляция височных долей большого мозга ― части мозга, наиболее подверженной раздражению. Симптомами подобного припадка могут быть приподнятое настроение, как в утро Рождества, сексуальное возбуждение или опыт, который ошибочно принимают за религиозный или мистический. Некоторые больные сообщают о чувстве дежавю и его противоположности ― жамевю, когда все вокруг кажется незнакомым. Кто-то видит нимбы света, другим мир начинает видеться странно непропорциональным (синдром получил название «эффекта Алисы в Стране чудес») ― это произошло со мной, когда я шла на встречу с Джоном Уолшем.

Вылечившись, Сюзанна решила восстановить все случившееся с ней и написать книгу, чтобы распространить информацию о своей редкой болезни. Ее история спасла уже не одну жизнь, оказалось, данное заболевание поражает молодых девушек и женщин от 12 до 45 лет.

Например, американская студентка-второкурсница по имени Эмили вдруг повела себя странно. Ей казалось, что ее преследуют автофургоны, а врачи - вовсе не врачи, а актеры. Девушка попала в психиатрическое отделение, в котором ее родителям рекомендовали обратиться за пенсией по инвалидности для дочери. Но отец девочки услышал историю Сюзанны Кэхалан и показал неврологу статью о ней. У Эмили оказалась та же болезнь. Через год она уже была здорова, хотя до этого передвигалась в инвалидной коляске.

Болезнь анти-NMDA-рецепторный энцефалит ежегодно поражает только в Нидерландах 30-35 пациентов. С учетом других типов болезней, при которых иммунная система организма атакует собственный мозг, это составляет около ста пациентов в год.

Отрывок из книги «Разум в огне. Месяц моего безумия»

Никто не знает, почему некоторые люди ― особенно те, у которых нет тератом, ― заболевают анти-NMDA-рецепторным энцефалитом. Нет и базового понимания того, что провоцирует болезнь. Мы не знаем, какие факторы влияют на развитие болезни сильнее ― внешняя среда или генетическая предрасположенность... Но врачи считают, что, скорее всего, причиной заболевания было сочетание воздействия извне ― контакт с чихнувшим, противозачаточные средства, токсичные вещества в квартире ― и генетической предрасположенности к выработке агрессивного типа антител. К сожалению, из-за того, что выяснить реальную причину болезни так сложно, профилактика может быть основной целью врачей; гораздо реалистичнее сосредоточиться на ранней постановке диагноза и быстром лечении.

Сегодня уже известно, что заболеванию, открытому совсем недавно , чаще всего подвержены молодые женщины. В половине случаев причина расстройства неизвестна, в другой половине случаев она связана с доброкачественной опухолью яичников. Антитела рассматривают опухоль как нечто чуждое организму и начинают атаковать. Когда антитела делают это излишне фанатично, а также нападают на области, где их быть не должно, то речь идет об аутоиммунном заболевании.

Симптомы этого заболевания: внезапное начало психоза и эпилептические припадки при полном отсутствии подобных жалоб ранее или странные движения ртом или руками. Врачи делают забор спинномозговой жидкости и исследуют ее на антитела. Подобный тест со 100% определенностью позволяет установить наличие или отсутствие анти-NMDA-рецепторного энцефалита. Без терапии течение болезни негативное. Около 2/3 пациентов умирает или до конца жизни оседает в домах ухода. Болезнь поддается лечению. Однако оно стоит немалых денег.

Сюзанна и ее муж Стефен в день свадьбы в 2015 году

Данная болезнь уникальна по сравнению с другими видами смертельного энцефалита и аутоиммунными заболеваниями, чреватыми инвалидностью на всю жизнь. Действительно, трудно вспомнить другое заболевание, при котором пациент может находиться в коме и даже при смерти и провести в отделении интенсивной терапии несколько месяцев, а потом полностью ― или почти полностью ― восстановиться.

В случае Сюзанны Кэхалан лечение обошлось в миллион долларов. Но в Европе оно стоит в разы дешевле. С помощью агрессивных лекарств собственную иммунную систему организма «притормаживают». Или фильтруют кровь пациента и убирают из нее ненужные вещества. Подобная терапия возвращает 80% пациентов домой и приводит в конечном итоге к полному выздоровлению. Для лечения необходимо несколько раз провести под капельницей около недели.

На основе своей истории и своих дневниковых записей Сюзанна написала книгу «Разум в огне: месяц безумия». В 2016 году по книге снят фильм с Хлоей Морец в главной роли. Продюсером картины стала Шарлиз Терон.

Сегодня Сюзанна пишет статьи, ведет блог, помогает всем, кто столкнулся с аналогичным диагнозом. Недавно она вышла замуж за своего бойфренда, который поддерживал ее во время болезни.

Сайт Сюзанны susannahcahalan.com

Заказать книгу можно на сайте eksmo.ru

1 С. Кэхалан «Разум в огне. Месяц моего безумия» (Эксмо, 2016).