Сестринская история болезни стационарного больного. Сестринская карта (учебная) стационарного пациента

Учебная сестринская история болезни

Медицинская карта №4335 стационарного больного

Дата и время поступления: 22.05.10 г. 13:20

Отделение: детское отделение палата №8

Ф.И.О.: ХХХ (25.09.09 г.)

Пол: женский

Возраст: 8 месяцев

Место жительства: г. Славянск-на-Кубани, ул. Спортивная, д. 3 кв. 27

Родители: мать: ХХХ, 24 г., ОАО Кубань энергосбыт, инженер.

Отец: ХХХ 24 г., Азов черномор, управляющий финансами.

Кем направлен больной: скорая помощь

Диагноз направившего учреждения: ОРВИ

Диагноз при поступлении: ОРВИ

Диагноз клинический: ОРВИ

Анамнез заболевания

Дата: 22/v время: 13:20

Жалобы: на подъём температуры до 38,9°С, сухой кашель, больна 2 день.

Ребёнок от 1 беременности, 1-х родов. Беременность протекала без осложнений. Течение родов срочные.

Вес ребёнка при рождении: 3675 г., длина: 54 см., оценка по шкале Апгар 5/7. выписана из роддома на 5-е сутки с массой 3650 г. Остаток пуповины отпал на 3-е сутки. Была приложена к груди на 3-е сутки. Период новорожденности протекал без осложнений.

Вскармливание ребёнка: на грудном вскармливании до 1-ого месяца.

В настоящее время питание соответствует возрасту.

Бытовые условия удовлетворительные. Режим, прогулки и питание соответствуют возрасту. Поведение ребенка - спокойное.

Аллергологический анамнез: от коровьего молока высыпание на коже.

Эпидемиологический анамнез. Никуда не уезжала за пределы края последние 3 недели, с инфекционными больными не общалась.

Динамика физического и психомоторного развития

Голову держит с 2-х месяцев, сидит с 6-ти месяцев, не ходит. Гуляние с 3-х месяцев.

В настоящее время: вес - 9400 г., рост - 70 см., окружность головы - 43,5 см., окружность грудной клетки-43 см. физическое и психомоторное развитие соответствует возрастным нормам.

Сведения о профилактических прививках:

Сроки прививок соответствуют.

Гепатит В

Полиомиелит

Общее состояние - средней степени тяжести, положение активное, поведение обычное.

Сознание - ясное.

Вес - 9400 г., рост - 70 см., окружность головы - 43,5 см., окружность грудной клетки-43 см., температура - 38,9°С.

Кожные покровы чистые, нормальной окраски.

Видимые слизистые - влажные.

В зеве - гиперемия задней стенки глотки.

Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно.

Отёков нет.

Лимфатические узлы - не увеличены, при пальпации безболезненны.

Мышцы: развиты хорошо, тонус нормальный, при пальпации безболезненны.

Суставы и кости: не изменены, движения свободные, безболезненные.

Система органов дыхания

Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений 28/мин. Дыхание через нос затруднено, грудная клетка обычной формы.

Система органов кровообращения

Пульс - 128/мин., ритмичный. Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается.

Система органов пищеварения

Аппетит нормальный, акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, рвоты - нет. Задняя стенка глотки - гиперемированна. Форма живота - обычная. При пальпации живота - живот мягкий, безболезненный. Поносов - нет. Иногда бывают запоры.

Мочевыделительная система

Мочеиспускание свободное, безболезненное, частое. Цвет мочи соломенно-жёлтый. Припухлостей, красноты в области проекции почек нет.

Нервная система и органы чувств

Нарушений со стороны слуха, зрения - не выявлено. Потоотделение - умеренное. Состояние волосяного покрова - нормальное.

Лабораторные исследования

ОАК +мор от 23.05.10 г.

ОАМ от 23.05.10 г.

Мор - отр.

Эритроциты - 3,4 Т/л Реакция - нейтральная

Hb - 100г/г Уд. вес - 1010

Лейкоциты - 3,8 г/л Белок - отр.

СОЭ - 3 мм Сахар - отр.

Эпител. кл. - единичные

Лейкоциты - 1-2 в поле зрения

Кал на я/г + капрограмма от 24.05.10 г.

Кал - жёлто-зелёного цвета, оформленный, мягкий.

я/г - не обнаружено.

Мазок из зева и носа от 23.05.10 г.

Цифобол - чувств.

Цефотаксим - устойчив.

Фармакотерапия

Супрастин (раствор для инъекций):

Показания:

крапивница,

ангионевротический отёк (отёк Квинке),

сывороточная болезнь,

сезонный и круглогодичный аллергический ринит,

конъюнктивит,

контактный дерматит,

кожный зуд,

острая и хроническая экзема,

атопический дерматит,

пищевая и лекарственная аллергия,

аллергические реакции на укусы насекомых.

Противопоказания:

повышенная чувствительность к компонентам препарата,

острый приступ бронхиальной астмы,

новорожденные дети (доношенные и недоношенные),

беременность,

период лактации.

С осторожностью: закрытоугольная глаукома, задержка мочи, нарушение функции печени и почек, сердечнососудистые заболевания, пожилые больные.

Анальгин (Analginum):

Показания: болевой синдром различного происхождения (головная боль, мигрень, зубная боль, невралгия, послеоперационные боли, лихорадочные состояния при инфекционно-воспалительных заболеваниях.

Противопоказания:

повышенная чувствительность к производным пиразолона,

склонность к бронхоспазму,

выраженные нарушения функции печени и почек,

заболевания крови.

Цефантрал (Цефотаксим):

Показания:

Бактериальные инфекции тяжелого течения, вызванные чувствительными микроорганизмами:

инфекции ЦНС (менингит),

нижних дыхательных путей и ЛОР-органов,

мочевыводящих путей,

суставов,

кожи и мягких тканей,

органов малого таза,

инфицированные раны и ожоги,

перитонит,

эндокардит,

профилактика инфекций после хирургических операций,

Противопоказания:

повышенная чувствительность к цефалоспориновым антибиотикам (в том числе пенициллинам, карбапенемам), у детей до 2,5 лет внутримышечное введение препарата.

С осторожностью: в период новорожденности, при беременности и в период лактации, больным с нарушениями функции почек и печени, при неспецифическом язвенном колите (в том числе в анамнезе).

Выписной эпикриз

1. Ф.И.О.: ХХХ
2. Возраст: 8 месяцев.
3. Поступила с жалобами: на подъём температуры тела до 38°,
4. При осмотре: состояние средней тяжести, нарушено самочувствие.

Проведено обследование:

ОАК +мор: (Мор - отр., Эритроциты - 3,4 Т/л, Hb - 100г/г, Лейкоциты - 3,8 г/л, СОЭ - 3 мм).

ОАМ: (Уд. вес - 1010, Белок - отр., Сахар - отр., Эпител. кл. - единичные, лейкоциты - 1-2 в поле зрения).

Кал на я/г: (я/г не обнаружено).

Мазок из зева и носа:

Чувствительность к антибиотикам:

Цифобол - чувств.

Цефотаксим - устойчив.

Проведено лечение:

Цифобол 350 тыс х 3 р

Супрастин 0,3

Анальгин 50%-0,2

Цефотаксим 300 тыс х 3 р

Полезно во время болезни, и в первые недели выздоровления давать ребёнку поливитамины, особенно витамин С. Первичная профилактика включает рациональное вскармливание, достаточное пребывание на свежем воздухе, хороший уход.

Учебная история болезни

Терапевтического пациента

Выполнил студент(ка)

Гельмутдинова Л.М.

Группа 41-С

Методический руководитель

Гильмиярова А.Н.

Оценка______________________

Наименование лечебного учреждения

Кигинская ЦРБ

Сестринская история болезни № 123 (учебная)

стационарного больного

Дата и время поступления 02.05.2015 г

Дата и время выписки 14.05.2015 г

Отделение терапевтическое палата № 4

Переведен в отделение………………………………………………

Проведено койко-дней 13

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти

(подчеркнуть)

Группа крови О(I) Резус-принадлежность +

Побочное действие лекарств - отрицает

(название препарата, характер побочного действия………………..

1.Фамилия, имя, отчество Арсланова Разина Ришатовна

2.Пол жен 3. Возраст 65 лет (полных лет, детей до 1года - месяцев, до 1месяца-дней).

4.Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)

Кигинский р-н, д. Арсланово, ул Молодежная, д № 4

(вписать адрес, область, район, населенный пункт, адрес

89625295789__________________________________________________

родственников и № телефона).

5.Место работы, профессия, должность пенсионерка

________________________________________________________

(для учащихся место учебы, для детей - название детского

учреждения, школы);

для инвалидов – род и группа инвалидности, и.о.в., да, нет

(подчеркнуть)

6.Кем направлен больной поликлиникой № 1

через 12 часов после начала заболевания, получения травмы;

госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

8.Врачебный диагноз Хронический обструктивный бронхит. ДН - I

· Причина обращения:

1.Мнение больного о своем состоянии – хочет выздоровить

2.Ожидаемый результат – хочет выздоровить

· Источник информации (подчеркнуть):

пациент , семья, медицинские документы , медперсонал и др. источники

Возможность пациента общаться: да , нет

Речь: нормальная, отсутствует, нарушена (подчеркнуть)

Зрение: нормальное, снижено , отсутствует

Слух: нормальный, снижен , отсутствует

· Жалобы пациента: кашель, одышка, повышение температуры, общая слабость, головная боль.

В настоящий момент:

· История болезни:

Когда началось – считает себя больной в течении последних 15 лет

Как началось – связано с работой, работа была сопряжена с неблагоприятными темпер-ми режимами.

Как протекало – в осенне – зимний период обострялось

Проводимые исследования – рентген грудной клетки, УЗИ печени и почек, ОАК, биохимия крови, исследование макроты.

Лечение, его эффективность – эффект от лечения положительный.

· История жизни:

Условия, в которых рос и развивался (бытовые условия) - нормальные

Условия труда, профвредности, окружающая среда – уборщица, работа была сопряжена с неблагоприятными темпер-ми режимами.

Перенесенные, заболевания, операции – аппендектомия, прооперирована по поводу удаления узловой миомы матки.

Сексуальная жизнь (возраст, предохранение, проблемы) -

Гинекологический анамнез: (начало менструации, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последняя менструация, количество беременностей,

родов, аборты, выкидыши, менопауза - возраст) начало в 13 лет, последняя менструация в 49 лет, одна беременность, выкидыши-0, аборты – 0, менопауза в 49 лет.

Аллергический анамнез:

непереносимость пищи - отрицает

непереносимость лекарств - отрицает

непереносимость бытовой химии - отрицает

Особенности питания: (что предпочитает) – особых предпочтений нет

Вредные привычки: нет

курит ли больной (со скольких лет, сколько в день) нет

отношение к алкоголю (подчеркнуть)

(не употребляет , умеренно, избыточно)

Образ жизни, духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности) верит в бога

Социальный статус (роль в семье, на работе/школе, финансовое положение) вдова, есть сын.

Наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний: (подчеркнуть) диабет, высокое давление, заболевание сердца, инсульт, ожирение, туберкулез,

рак, заболевания желудка, кровотечение, аллергия,

заболевания почек, щитовидной железы).

· Физиологические данные. Объективное исследование:

(нужное подчеркнуть)

3.Сознание: ясное, спутанное, отсутствует

4. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное

5. Рост 153 см

6. Вес 92 кг

7. Температура 37,5

8. Состояние кожи и слизистых:

тургор, влажность – кожа сухая, тургор снижен

цвет (гиперемия, бледность , желтушность, цианоз)

дефекты, пролежни (да, нет )

отеки (да, нет )

лимфоузлы (увеличены, не увеличены )

9.Костно-мышечная система:

деформация скелета (да, нет) без изменений

деформация суставов (да, нет) деформация лучезапястных суставов обеих рук

атрофия мышц (да, нет ) боли в позвоночнике

10. Дыхательная система:

число дыхательных движений: 26 в минуту

дыхание глубокое, поверхностное (подчеркнуть)

дыхание ритмичное (да, нет)

характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная

экскурсия грудной клетки:

симметричность (да , нет) симметричное

кашель (да, нет) влажный

мокрота (да , нет) трудновыделяемая

характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, слизистая

запах (специфический) да, нет

Аускультация легких:

дыхание: везикулярное , жесткое - симметричное

хрипы: наличие, отсутствие – мелкопузырчатые хрипы по средней линии

11.Сердечно-сосудистая система:

Пульс (частота,наполнение, напряжение, ритм, симметричность) нормального наполнения и напряжения

ЧСС 80 дефицит пульса

А/Д на двух руках: левая, 140/80 правая 140/90

Отеки - отсутствуют

12. Желудочно-кишечный тракт:

аппетит: не изменен, снижен , повышен, отсутствует

глотание: нормальное , затрудненное

съемные зубные протезы (да, нет )

язык: обложен (да, нет) влажный. Не обложен налетом

рвота: (да, нет )

характер рвотных масс

стул: оформлен, запор, понос, недержание, примеси (кровь,

гной, слизь)

живот: увеличен в объеме (%) округлой формы, незначительно увеличен в размерах

метеоризм, асцит - нет

ассиметричен (да, нет) – незначительно увеличен в размерах

болезненность при пальпации (да, нет )

напряжен (да, нет)

13. Мочевыделительная система:

мочеиспускание:

свободное , затруднено, болезненное, учащено

цвет мочи: обычный, изменен, (гематурия), «мясные помои»,

цвет пива, прозрачность - прозрачная

14. Эндокринная система:

характер оволосения: мужской, женский

распределение подкожной клетчатки – в норме

видимое увеличение щитовидной железы (да, нет) – видимых увеличений нет

признаки акромегалии: (да, нет)

гинекомастия: (да, нет)

15. Нервная система: психика не нарушена

сон: нормальный, беспокойный, бессонница – из за одышки

тремор - нормальный

нарушение походки:- походка не нарушена

парезы, параличи:- не имеются

Осложнения: ДН I.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

Ф.И.О. больного:

Пол: мужской

Профессия, место работы, должность: пенсионер

Место жительства:

Дата поступления в клинику: 19.02.2016 г.

Дата курации: 20.02.2016 г.

Дата выписки из клиники: 26.02.2016г.

Диагноз при поступлении:

Осложнения: ДН I.

Диагноз клинический:

Основной: ХОБЛ смешанный вариант, среднетяжелое течение, обострение средней степени.

Осложнения: ДН I.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО:

Больной на день поступления предъявляет жалобы на общую слабость, повышение температуры тела до 39 градусов, на малопродуктивный кашель со светлой мокротой, одышку при повышенной физической нагрузке.

На момент курации жалобы на малопродуктивный кашель со светлой мокротой, общую слабость, утомление, повышение температуры тела до 38 градусов.

ИСТОРИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

До 16.02.2016 г. находился на стационарном лечении в кардиологическом отделении ГУЗ ГКБ №1 с диагнозом ХОБЛ (выписки нет). 17.02.2016 отметил повышение температуры тела до 39 градусов, появление сильного кашля с мокротой. 19.02.2016 вызвал БСМП, доставлен в стационар, госпитализирован.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Родился 10.11.1932 году, в Читинском районе в полной семье вторым ребенком. В развитии от сверстников не отставал. Рос в хороших бытовых условиях, в частном доме. Регулярное питание в течение всей жизни. Не отмечает частых перееданий. Пошел в школу в 7 лет, учился хорошо, закончил 10 классов. В 1950 году поступил в техническое училище. Образование – среднее. С 23 лет работал разнорабочим. Профессиональных вредностей не отмечает. В данный момент находится на пенсии.

В данный момент женат, двое детей, вступил в брак в 22 года. Часто бывает на свежем воздухе, спортом не занимается.

Из перенесенных заболеваний отмечает ветрянку и перелом правой руки.

Инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции, туберкулез, сифилис и венерические заболевания отрицает. Не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не принимает. Отрицает переливание крови.

Наследственность не отягощена.

Хронические заболевания: отрицает.

Аллергологический анамнез: Непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Вредные привычки: курит с 40 лет до настоящего времени, по 1 пачке в день, индекс курильщика 40 (очень высокий). Алкоголем не злоупотребляет.

ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В ДАННЫЙ МОМЕНТ

Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное, настроение хорошее, реакция на осмотр адекватная.

Телосложение нормостеническое, эпигастральный угол 90 градусов. Рост 175см, вес 95кг, температура 36.6°.

При осмотре отдельных частей тела патологий не обнаружено.

Кожные покровы с диффузным цианозом, видимые слизистые оболочки цианотичные. Кожа дряблая, морщинистая, тургор снижен. Сыпь на коже отсутствует, кожные покровы обычной влажности. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Ногти правильной формы, не ломкие, поперечная исчерченность отсутствует.

Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, толщина ПЖК под лопаткой 7см. Наиболее выражено на животе. Отеки отсутствуют.

Пальпируются единичные подчелюстные лимфатические узлы, величиной с горошину, мягкой консистенции, подвижные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Затылочные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, подмышечные, паховые, подколенные не пальпируются.

Мышечная система развита удовлетворительно, тонус и сила достаточные, болезненность отсутствует. Целостность костей не нарушена, безболезненно при пальпации и поколачивании. Суставы внешне не изменены, болезненность при пальпации отсутствует.

Система органов дыхания

Осмотр : дыхание через нос свободное, без отделяемого, болевые ощущения отсутствуют. Слизистая оболочка чистая и влажная. Носовые кровотечения отсутствуют.

Пальпация : Болезненность отсутствует. Грудная клетка резистентна, голосовое дрожание симметрично, двусторонне ослаблено.

Перкуссия :

Аускультация :

Над всей поверхностью обеих легких дыхание жесткое, в нижних отделах слева выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Бронхофония ослаблена с обеих сторон. Эгофония ослаблена с обеих сторон.

Система органов кровообращения.

Осмотр : Выпячивание области сердца отсутствует, видимые пульсации отсутствуют.

Пальпация: Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1,5 см к наружи от Linea mediaclavicularis sinistra, толчок ограниченный, низкий, определяется. Эпигастральная пульсация не определяется. Пальпация безболезненна.

Перкуссия :

Относительная тупость сердца:

Правая: по правому краю грудины в IVмежреберье.

Левая: V межреберье на 1 см к наружи от Linea mediaclavicularis sinistra.

Верхняя: Нижний край III ребра от Linea parasternalis sinistra.

Абсолютная тупость сердца:

Правая: IV межреберье по левому краю грудины.

Левая: V межреберье на 1 см от Linea mediaclavicularis sinistra.

Верхняя: IV межреберье по Linea sternalis sinistra.

Ортоперкуссия :

I дуга справа образована восходящей частью дуги аорты с верхней полой веной в II межреберье справа, ширина 2 см.

II дуга справа образована правым предсердием в IV межреберье справа, ширина 3 см.

I дуга слева образована нисходящей частью дуги аорты во II межреберье слева, ширина 2 см.

II дуга слева образована легочной артерией и ушком левого предсердия по III ребру, ширина 4 см.

III дуга слева образована левым желудочком в V межреберье, ширина 8 см.

Поперечник относительной тупости сердца-12 см.

Ширина сосудистого пучка во II межреберье-6 см.

Конфигурация сердца аортальная.

Аускультация: Сердечные сокращения ритмичный, число сердечных сокращений 70 в минуту, соответствует пульсу. I тон выслушивается в V межреберье, звучность ослаблена. II тон выслушивается в области основания сердца, звучность ослаблена. Систолический шум на верхушке.

Исследование сосудов: При осмотре сосудов шеи пульсации не обнаружено. При осмотре и пальпации сонных, височных, лучевых, надколенных артерий и артерий тыла стопы видимых изменений не наблюдается, сосуды эластичны, извитостей нет, безболезненны, варикозных расширений вен нет.

Артериальный пульс на лучевых артериях обеих рук одинаковый: ритм правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота пульса 70.

Артериальной давление на плечевых артериях обеих рук одинаковое: 130/80 мм.рт.ст..

Система органов пищеварения.

Осмотр : язык розовой окраски, состояние сосочкового слоя удовлетворительное, налет, язвы и трещины отсутствуют.

Десны розовой окраски, разрыхленность, кровоточивость, наличие язв, геморрагии, гнойные выделения, болезненность отсутствуют.

Слизистая мягкого и твердого неба обычной окраски. Налет, геморрагии, изъявления отсутствуют.

Зев розовой окраски, припухлость и налет отсутствуют.

Миндалины обычной величины, без красноты, припухлость и налет отсутствуют. Запах изо рта отсутствует.

Исследование живота.

Осмотр живота: конфигурация обычная, не вздут, участвует в акте дыхания, пупок втянут, перистальтика на взгляд отсутствуют, расширенных вен нет.

Поверхностная ориентировочная пальпация: болезненность и напряжение мышц брюшной стенки отсутствует, симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует, симптом Менделя отсутствует. Грыжи белой линии живота отсутствует. Расхождение прямых мышц живота отсутствует.

Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью, шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок, привратник не пальпируются.

Перкуссия живота: симптомы асцита отсутствуют, свободный газ не определяется.

Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Шум трения брюшины и сосудистые шумы отсутствуют.

Печень и желчный пузырь:

Осмотр: Выпячивание в области правого подреберья отсутствуют.

Перкуссия :

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

По правой срединно-ключичной-10 ребро.

По передней подмышечной-10 ребро.

По окологрудинной-2 см ниже нижнего края правой реберной дуги.

По передней срединной линии-на 4 см ниже мечевидного отростка.

По левой реберной дуге-по нижнему краю левой реберной дуги.

Размеры печени по Курлову:

Linea mediaclavicularis dextra-9 см.

Linea medialis-8 см.

По левой реберной дуге-7 см.

Симптом Ортнера отрицательный.

Пальпация : Нижняя граница печени не выступает из-под края реберной дуги. Край печени при пальпации закругленный, мягкий, безболезненный, поверхность гладкая.

Желчный пузырь не прощупывается, безболезненный. Симптом Мюсси-Гиоргиевского, Образцова, Мерфи, Кера, Грекова – Ортнера, Василенко, Пекарского отсутствуют.

Селезенка:

Осмотр : выпячивании в области левого подреберья отсутствуют.

Перкуссия : продольный размер – 9 см, поперечный размер – 5 см.

Пальпация : Не пальпируется в положении лежа на боку и на спине.

Аускультация : шума трения брюшины в области левого подреберья отсутствуют.

Поджелудочная железа:

Осмотр: наличие цветных симптомов панкреатита, пигментация кожи и атрофия подкожной клетчатки отсутствуют. Выбухание в эпигастральной области и левом подреберье отсутствуют.

Пальпация безболезненна, не увеличена, не уплотнена. Симптом Мейо-Робсона, Шафарра – отрицательные.

Система мочевыделения:

Осмотр: область почек не изменена, гиперемия кожи отсутствует. Надлобковая область обычная, без выпячивания. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащенное.

Пальпация: почки не пальпируется. Мочевой пузырь пальпаторно определяется на 3 см выше лобкового симфиза, безболезненно.

Перкуссия: Синдром Пастернацкого отсутствует. Надлобковая область: тимпанический перкуторный звук над лобком. Перкуторно мочевой пузырь на 3 см вы лобка.

Эндокринная система:

Осмотр и пальпация : щитовидная железа не увеличена, консистенция не нарушена, поверхности гладкая, немного бугристая, подвижность при глотании сохранена, глазные симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные.

Аускультация : наличие сосудистого шума над щитовидной железой отсутствует.

Признаки гипер- и гипофункции половых желез, гипофиза, надпочечников не отмечаются.

Нервная система:

Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Патологические рефлексы, параличи и парезы отсутствуют.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Основной: ХОБЛ смешанный вариант, среднетяжелое течение, обострение средней степени.

Осложнения: ДН I.

План обследования:

— клинический анализ крови

— клинический анализ мочи

— анализ кала на яйца глист

— биохимический анализ мочи: АЛТ, АСТ, креатинин, билирубин, сахар, мочевина

— электрокардиография

— КТ грудной клетки

— Микроскопическое исследование мокроты.

— Рентгенография органов грудной клетки

— Спирография

Данные лабораторных исследований:

ОАК от 19.02.16

гемоглобин 146 г\л

эритроциты 4.7

цветной показатель 0.96

количество лейкоцитов 3,8

сегментоядерные 63

палочкоядерные 4

лимфоциты 28

моноциты 5

СОЭ 17 мм\ч

ОАМ от 19.02.16

цвет светло-желтый

реакция кислая

удельный вес 1012

белок 0.033 г\л

лейкоциты 1-2 в поле зрения

эритроциты свежие 0 в поле зрения

эпителий плоский 1-3 в поле зрения

анализ кала на яйца глист от 19.02.16 : отрицательный

биохимический анализ мочи от 19.02.16:

Креатинин — 72,

Билирубин обший-6,0

Мочевина – 6,2,

Сахар – 4,7,

Микроскопическое исследование мокроты от 19.02.16: Количество 1,0 мл., характер слизисто-гнойный, консистенция вязкая, цвет серый, лейкоциты 12-15.

КТ грудной клетки от 21.02.2016: Легкие расправлены, повышенной воздушности, трахея, главные, долевые, сегментарные бронхи – удовлетворительно прослеживаются, деформированы. Увеличенных лимфоузлов средостения не выявлено. Корни легких – структурные. Очаговых и инфильтративных изменений в легких нет. Легочный рисунок усилен, деформирован. В базальных отделах плевро-диафрагмальные спайки. Плевральные полости – свободные. Отмечается атеросклеротическое изменение аорты, венечных артерий; торакоабдоминальные липомы в кардиодиафрагмальных синусах. Изменений со стороны мягких тканей, костнодеструктивных изменений – не найдено.

Данных за острую патологию не найдено. Хроническая обструктивная болезнь легких.

Рентгенография органов грудной клетки от 19.02.2016: На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции лежа костно-деструктивных и травматических изменений не определяется. Диафрагма расположена обычно, видимый контур ее слева четкий, ровный. Легкие воздушные, легочный рисунок усилен, деформирован. Корни легких тяжистые. Средостение не смещено, тень сердца не расширена, стенки аорты интенсивные.

Электрокардиография от 20.02.2016 г.:

Ритм синусвый, правильный.
ЧСС — 60-70 в мин.
Нормальное положение ЭОС.
Зубец P -положительный, 0.1 c, амплитуда — 1.5 — 2.5 мм.
P-Q — 0.12-0.20 с.
QRS — 0.07-0.09 с.
Cегмент S-T — на изолинии

Спирография от 21.02.2016г: ЖЕЛ-23%, ОФВ1-77%

Заключение: Нарушение вентиляции по смешанному типу, ДН 1
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.

Основной: ХОБЛ смешанный вариант, среднетяжелое течение, обострение средней степени.

Осложнения: ДН I.

Обоснование:

1. ХОБЛ смешанный вариант, среднетяжелое течение, обострение средней степени:

Бронхобструктивный синдром (одышка, приступы удушья и сухие свистящие хрипы).

Синдром эмфиземы (грудная клетка эмфизематозной формы).

— бронхитический синдром (малопродуктивный кашель, со слизисто-гнойной мокротой, жесткое дыхание, мелкопузырчатые хрипы).

— интоксикационно-восполительный синдром (общая слабость, быстрая утомляемость, повышение температуры тела до 39 градусов, повышенная потливость, повышение СОЭ).
— жалобы больного на общую слабость, повышение температуры тела до 39 градусов, на малопродуктивный кашель со светлой мокротой, одышку при ходьбе.

— Данных объективного обследования (умеренный цианоз, кашель с отделением мокроты, одышка при физической нагрузке, усиливается при обострении, жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы. Эмфизематозная грудная клетка, коробочный перкуторный звук, снижена экскурсия нижнего края легких).

— Данные лабораторных и инструментальных исследований: При микроскопическом исследование мокроты выявлен слизисто-гнойный характер, вязкой консистенции, серого цвета с количеством лейкоцитов 15. На спирографии нарушение вентиляции по смешанному типу, ДН 1.

— Среднетяжелое течение поставлено на основании прогрессирование заболевания, нарастание одышки, частоты обострений, снижение качества жизни.

— Обострение средней степени поставлено на основании выраженности одышки при незначительной физической нагрузке, мокроты, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, парадоксальное движение грудной клетки, появление цианоза.

Дыхательная недостаточность 1 степени: наличие одышки при повышенной нагрузке. Данные спирографии (ЖЕЛ-23%, ОФВ1-77%. Заключение: Нарушение вентиляции по смешанному типу, ДН 1).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Главным заболеванием, с которым необходимо дифференцировать ХОБЛ, является бронхиальная астма .
Основные критерии дифференциальной диагностики ХОБЛ и бронхиальной астмы

Помощь в сомнительных случаях диагностики ХОБЛ и бронхиальной астмы могут оказать следующие признаки, идентифицирующие бронхиальную астму :

1. Увеличение ОФВ1 больше чем на 400 мл в ответ на ингаляцию бронходилататором короткого действия или увеличение ОФВ1 больше чем на 400 мл через 2 недели лечения преднизолоном 30 мг/сутки в течение 2 недель (у больных с ХОБЛ показатели ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ в результате лечения не достигают нормальных величин).
2. Обратимость бронхиальной обструкции — наиболее важный дифференциально-диагностический признак. Известно, что у больных ХОБЛ после приема бронхолитика прирост OФВ1 составляет менее 12% (и ≤200 мл) от исходного, а у пациентов с бронхиальной астмой OФВ1, как правило, превышает 15% (и > 200 мл).
3. Примерно у 10% больных ХОБЛ также имеются признаки гиперреактивности бронхов.

Другие заболевания

1. Сердечная недостаточность .
   — хрипы в нижних отделах легких — при аускультации;
   — значительное снижение фракции выброса левого желудочка;
   -дилатация отделов сердца;
   — расширение контуров сердца, застойные явления (вплоть до отека легких) — на рентгенограмме;
   — нарушения по рестриктивному типу без ограничения воздушного потока — при исследовании функции легких.
2. Бронхоэктазы.
   — большие объемы гнойной мокроты;
   — частая связь с бактериальной инфекцией;
   — грубые влажные разнокалиберные хрипы — при аускультации;
   — симптом «барабанных палочек» (колбовидное утолщение концевых фаланг пальцев кистей и стоп);

— расширение бронхов и утолщение их стенок — на рентгенограмме или КТ.

1. Туберкулез .
   — начинается в любом возрасте;
   — инфильтрат в легких или очаговые поражения — при рентгенографии;
   — высокая заболеваемость в данном регионе.При подозрении на туберкулез легких необходимы:
   — томография и/или КТ легких;
   — микроскопия и посев мокроты Mycobacterium tuberculosis, в том числе методом флотации;
   — исследование плеврального экссудата;
   — диагностическая бронхоскопия с биопсией при подозрении на туберкулез бронха;
   — реакция Манту.

Медикаментозное лечение:

Состояние активное, сознание ясное. Жалобы на общую слабость, повышение температуры тела до 38 градусов, на малопродуктивный кашель со светлой мокротой, одышку при ходьбе. Кожа и слизистые обычной окраски. Пульс 72 уд/мин, ритмичный, правильный, АД 140/80 мм.рт.ст. на обеих руках. Тоны сердца приглушены, ритмичные. При аускультации сердца отмечается акцент II тона на легочной артерии. ЧД 20 в мин. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется коробочный перкуторный звук. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы. Язык влажный, чистый; живот мягкий, безболезненный, перистальтика активная, аппетит нормальный, физиологические отправления не нарушены.

Состояние удовлетворительное. Жалобы на общую слабость, на малопродуктивный кашель со светлой мокротой, одышку при ходьбе. Кожа и слизистые обычные. Пульс 75 уд/мин, ритмичный, правильный, АД 130/80 мм.рт.ст. на обеих руках. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧД 18 в мин. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется коробочный перкуторный звук. При аускультации дыхание везикулярное с оттенком жесткого дыхания, сухие свистящие хрипы. Язык влажный, чистый; живот мягкий, безболезненный, перистальтика активная, аппетит нормальный, физиологические отправления не нарушены.

. Кожа и слизистые обычные. Пульс 75 уд/мин, ритмичный, правильный, АД 120/80 мм.рт.ст. на обеих руках. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧД 18 в мин. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется коробочный перкуторный звук. При аускультации дыхание везикулярное с оттенком жесткого дыхания. Язык влажный, чистый; живот мягкий, безболезненный, перистальтика активная, аппетит нормальный, физиологические отправления не нарушены.

Состояние удовлетворительное. Жалобы не предъявляет. Кожа и слизистые обычные. Пульс 75 уд/мин, ритмичный, правильный, АД 120/80 мм.рт.ст. на обеих руках. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧД 18 в мин. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется коробочный перкуторный звук. При аускультации дыхание везикулярное. Язык влажный, чистый; живот мягкий, безболезненный, перистальтика активная, аппетит нормальный, физиологические отправления не нарушены.

ПРОФИЛАКТИКА

1. Бросить курить.
2. Закаливание организма.
3. Постоянная профилактика ОРЗ.
4. Занятия дыхательной гимнастикой.
5. Санаторно-курортное лечение.
6. Соблюдение всех назначений врача.

Для жизни: благоприятный.

Для выздоровления

Для трудоспособности : благоприятный при соблюдении режима и назначенной терапии.

Выписной эпикриз.

Основной: ХОБЛ смешанный вариант, среднетяжелое течение, обострение средней степени.

Осложнения: ДН I.

Из анамнеза курит с 40 лет до настоящего времени, по 1 пачке в день, индекс курильщика 40 (очень высокий).

Объективно при поступлении состояние средней степени тяжести, кожные покровы с диффузным цианозом, видимые слизистые цианотичные. При исследование дыхательной системы было выявлено:

Грудная клетка эмфизематозной формы, симметричная. Надключичные и подключичные ямки слабо выражены, одинаковы с обеих сторон. Увеличение поперечного и переднезаднего размера грудной клетки, развернутый эпигастральный угол (больше 90 градусов), ход ребер горизонтального направления, отмечается увеличение межреберных промежутков. Лопатки и ключицы не выступают, при опущенных руках лопатки плотно прилежат к грудной клетке.

Частота дыхательных движений 23 в минуту, ритмичное, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание по смешанному типу. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха: удлинение фаз вдоха и выдоха. Дыхание совершается шумно, с участием вспомогательной мускулатуры.

При пальпации болезненность отсутствует. Грудная клетка резистентна, голосовое дрожание симметрично, двусторонне ослаблено.

Сравнительная перкуссия: Коробочный перкуторный звук над всей поверхностью легкого.

При аускультации над всей поверхностью обеих легких дыхание жесткое, в нижних отделах слева выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Бронхофония ослаблена с обеих сторон. Эгофония ослаблена с обеих сторон.

Данные лабораторных и инструментальных исследований: При микроскопическом исследование мокроты выявлен слизисто-гнойный характер, вязкой консистенции, серого цвета с количеством лейкоцитов 15. На спирографии нарушение вентиляции по смешанному типу, ДН 1.

На основании данных анамнеза, а также объективных и дополнительных методов исследования был поставлен клинический диагноз:

Основной: ХОБЛ смешанный вариант, среднетяжелое течение, обострение средней степени.

Осложнения: ДН I.

Было назначено следующие лечение:

Медикаментозное лечение:

• Sulcef 2,0 x 2 раза в день в/в капельно на 200,0 ml Sol. Natrii Chloridi 0,9%
• Atrovent 20 капель х 3 раза в день через небулайзер
• Tab. Ambroxoli 0,03 1 таблетка 3 раза в день